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住院发生大额医疗费怎么享受医保的“二次报销”

市民李女士近日突患腰疾,到了难以行走的地步,不得不住院治疗。半个月后,李女士出院了,住院治疗费用总计1万多元,医保报销之后自费不足3000元。出院以后,李女士接到了母亲打来的电话,提醒她说自费超过一定金额就可以享受医保“二次报销”,“我还是第一次听说‘二次报销’这个词儿,我想知道具体怎么回事儿?”李女士打来咨询电话,想详细了解有关“二次报销”的相关政策。对于李女士的疑问,市医保局工作人员给出了详细解读。

参保人员住院发生的医疗费由基本医疗保险首先进行支付,当参保人员个人负担的医疗费用比较高时,职工医保和城乡居民医保分别都有相应的政策对参保人员个人负担的费用进行补充支付,以此来减轻参保的人员的大额医疗费用负担,我们可以简单将这项待遇称为“二次报销”待遇。

下面针对职工医保和城乡居民医保分别说明。

1. 职工医保:保内自付累计额超过1万元,启动“二次报销”,即职工医保个人负担过重补助。

职工医保参保人员在一个自然年度内发生的门诊透析、恶性肿瘤门诊放疗和住院费用中个人支付的医疗保险范围内的费用超过1万元时,职工基本医保会对参保人员超过1万元以上的部分再按照40%的比例予以二次报销。但转外就医不享受此项补助。

2. 城乡居民医保:保内自付累计额超过2万元(2021年度),启动“二次报销”,即城乡居民大病保险待遇。

所有参加城乡居民基本医疗保险的人员,都同时会享受到城乡居民大病保险待遇。城乡居民医保参保人员一个自然年度内住院发生医疗费用中,个人支付的医保范围内费用超过大病保险起付线(2021年度起付线为2万元)时,城乡居民大病保险会对参保人员超过2万元以上费用进行二次报销。其中,0至5万元(含5万)的期间的费用,报销60%;5至10万元(含10万)期间的费用报销65%;10万元以上的费用报销70%。

3. “二次报销”待遇自动启动,直接结算,无需参保人申请。

无论是职工医保还是城乡居民医保,二次报销都采取直接结算的方式,参保人员个人支付的保内费用一旦达到二次报销线,二次报销程序都会自动启动,并会在患者当次出院时与其他医保支付的费用一并结算,结算的金额会体现在出院结算单上。二次报销待遇不需要患者自行申请,我们的医保系统会自动记录患者的医疗费用支出情况,自动启动二次报销,所以患者不用担心存在漏报的问题。(老友时代报 记者 邵美景)


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